Nombre de la organización miembrx activa de CIRC o Voluntarix

Primer nombre de Miembrx/voluntarix de CIRC

Apellido de Miembrx/Voluntarix de CIRC

Teléfono de Miembrx/voluntarix de CIRC

Correo electrónico de Miembrx/voluntarix de CIRC

Iniciales de la persona (Solo iniciales por razones de privacidad)

¿Está usted o u ser querio en proceso de deportación? Si No

¿Está usted o un ser querido actualmente en detención? Si No

Si está en detención, ¿cuánto tiempo ha estado detenidx?

1.

2.

3.

4.

5.

6.

¿Tiene una cuenta de GoFundMe activa? No Yes

Si "sí", ¿cuál es el enlace de su GoFundMe?

Si "no", ¿necesita apoyo para configurar una cuenta de GoFundMe? Si No

Name of active CIRC Member Organization and/or Volunteer

CIRC Member/volunteer First Name

CIRC Member/volunteer Last Name

CIRC Member/volunteer Phone

CIRC Member/volunteer Email

Initials of person (Only initials for privacy reasons)

Are you or a loved one in deportation proceedings? Yes No

Are you or a loved one currently in detention? Yes No

If in detention. How long have you been detained?

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Do you have a GoFundMe setup? Yes No

If "yes", what is your GoFundMe link:

If "no", do you need support to set up a GoFundMe account? Yes No

g.